今天要報告的主題是腕隧道症候群與雷射針灸。會選擇這主題是因為這是我使用雷射針灸的第一個案例，也看了他滿長一段時間，從開診第一診到現在回診了快一百次，至於為什麼要看這麼久？是因為患者屬於較嚴重的案例，且不想接受手術治療，也因為工作關係無法好好的休息，後來在工作與就診之間找到了一個平衡點，每週會來針灸兩次，同時搭配中藥調理，長時間的回饋也讓我學習到了很多，對我來說算是老師般的存在。
報告大綱
報告大綱分為四個小節，分別是個案分析、診斷治則、中西醫學觀點與相關研究討論。那麼就開始報告第一個部分。
個人資料
患者是一位54歲女性，已婚有一位女兒，職業為雞排店老闆，初診日期為去年的九月十四。
主訴
右手指麻痛約五年。
現病史
54歲女性右手拇指、食指、中指反覆麻痛約五年，疼痛麻木感陣發，一天五次以上，一次持續數分鐘，騎機車催油門動作誘發疼痛，持續進行手腕動作加重 ，而將手垂下或甩動後麻痛減緩，NRS數字等級量表：6-7/10。平常工作時需反覆做出掌屈動作，時常感覺右手前臂屈腕肌群緊繃，偶發手部抽筋。睡眠受疼痛影響，壓到前臂腹側時常痛醒，兩年前開始從事餐飲業後症狀加重，扣紐扣動作執行困難，西醫診斷為右側腕隧道症候群，保守治療後狀況仍持續，但患者不想開刀。目前手部精細活動較差，右手握力明顯弱於左手，拇指外展較無力，右魚際肌萎縮。
接著將問診常用的LQQOPERA套用在這位病人身上，首先位置Location是在右手的拇指、食指以及中指；型態Quality為麻痛，疼痛程度為NRS數字等級量表6-7分；歷時長短Quantity部分為一天五次以上，一次持續數分鐘；起病狀態Onset為逐漸加重；誘發因素Precipitating factors為騎機車催油門動作；加重因素Exaggerating factor為反覆進行手腕活動；緩解因素Relieving factors為將手垂下或甩動後減緩；伴隨症狀Accompany symptoms有手屈腕肌群緊繃抽筋，且睡眠受疼痛影響。
過去病史
過敏性鼻炎，天氣變化或環境溫度起伏過大時容易鼻塞打噴嚏，但目前沒有在使用藥物，近期發作頻率也不高。
個人使
患者無規律運動習慣，據患者所說他的工作就是高強度運動。飲食習慣為葷食；無已知藥物或食物過敏；物質使用方面無抽菸、無喝酒，且無食用檳榔。
家族史
無代謝性、風濕免疫或腫瘤相關家族病史。
診斷與治則
對病人有一些基礎的了解後，接下來進入診斷與治則的環節。
中醫四診
首先望診，患者整體精神狀況尚可，舌診因防疫考量暫停觀察。聞診語音清楚，語速正常，口氣無特殊氣味。
接下來是問診，患者在疲倦時會覺得身體較為沈重，個性緊張難以放鬆，睡眠壓到前臂時會誘發疼痛而影響睡眠品質，一週會發生個2-3次。肩頸肌肉較為僵硬，但頸部活動度並無異常；五官部分平常工作環境油煙較多時眼經會癢；胸腹部無心悸、胸悶、喘促、腹脹或胃腸相關不適情形；二便平；無腰背酸痛；右手前臂肌肉緊繃，四肢偶發抽筋；生殖部分G1P1，在51歲時停經。切診雙側脈弦緊尺沉，右脈較細。
理學檢查
Phalen’s test將手腕放置於腕曲的位置，不到六十秒便出現酸麻的症狀；Tinel sign輕敲手腕腹面的正中神經通過處，也產生了刺痛感；再來Durkan compression test是用拇指按壓正中神經分佈的位置，持續不到三十秒後也出現了刺痛感。觸診發現魚際肌、掌長肌、橈側腕屈肌、肱橈肌張力較高。手腕背伸角度右手低於左手，右手只能到60度，但腕屈可到正常的80度，尺側偏移30度及橈側偏移20度皆正常。除此之外肩關節及上臂無壓痛點，肩關節活動度正常。斜方肌較為緊繃，推測跟工作姿勢時常聳肩有關。
時序
患者五年前開始出現右手拇指、食指、中指的麻痛情形。三年前從事雞排店工作後症狀加重，且出現精細活動較差的情形，於109年6月左右尋求復健科協助，診斷為腕隧道症候群，經過護具保護、電療、蠟療及局部類固醇注射治療等保守治療後症狀仍反覆出現，西醫建議開刀但患者有所顧慮。接下來又忍痛了兩年，然後於111年9月14日因右手指麻痛及手部無力感就診。
整體回顧
54歲女性右手拇指、食指、中指反覆麻痛約五年，疼痛麻木感陣發，一天五次以上，一次持續數分鐘，騎機車催油門動作誘發，持續進行手腕動作加重疼痛，將手垂下或甩動後麻痛減緩，NRS：6-7/10。工作時需反覆掌屈，右手前臂屈腕肌群緊繃，手部抽筋偶發。睡眠因疼痛而受影響，時常痛醒，兩年前開始從事餐飲業後症狀加重，扣紐扣執行困難，西醫診斷右側腕隧道症候群，保守治療後狀況仍持續，但患者不想開刀。目前手部精細活動較差，右手握力弱於左手，拇指外展較無力，右魚際肌萎縮。理學檢查右手Tinel’s sign, Phalen’s test, Durkan compression為陽性，切診雙側脈弦緊尺沉，右脈較細。
臟腑病機四要素
臟腑病機四要素，病因屬於不內外因的勞役失調，病位西醫解剖位置在前臂肌群以及正中神經，中醫臟腑病位在肝、腎、脾。
接著病性部分，主證為右手拇指、食指、中指反覆麻痛，手部精細活動較差，右手握力弱於左手，拇指外展較無力，右魚際肌萎縮。雙側脈弦緊尺沉，右脈稍細。
次症為右手前臂屈腕肌群緊繃，偶發手部抽筋。
病勢，患者因工作反覆使用手腕，勞役失調導致氣血運行不暢，氣滯阻絡，又因為肝主筋藏血、主疏泄，不通則痛，而表現出手指麻痛情形。腎主水，主骨生髓，久病耗損陰液，經脈失於濡養而時常抽筋。病程長且痹症日久不癒，屬肝腎兩虛。久病情緒失調，肝鬱氣滯加重氣滯阻絡，且因肝鬱乘脾，而脾主肌肉，脾虛則肌肉萎縮不用。
病因病機
延續著病勢的概念，患者因勞役失常造成氣血運行不暢，氣滯阻絡造成肢體麻痛。久病耗損陰液，經脈失養造成抽筋頻發。除此之外，氣滯阻絡也會加重經脈失養。久病情治失調，肝鬱乘脾，又因脾主肌肉，若脾氣健運，則肌肉豐盈而有活力，若脾有病，則肌肉萎縮不用，患者表現為魚際肌萎縮。且脾為後天之本，脾虛則氣血生化乏源，進一步影響經脈，使得抽筋狀況加重。
診斷治則
診斷治則方面，中醫診斷為痹證中的久痹及血痹，西醫診斷為腕隧道症候群。治法為疏通氣血、行氣散瘀。也因病情綿延日久，也加入和營通痹的藥物。
治療計畫
治療為方藥與針灸同時並進，中藥部分一天吃三次開立七天。選用芍藥甘草湯來鎮攣止痛，方中白芍酸苦微寒，益陰養血；炙甘草甘溫、溫中緩急。兩藥合用陰液得復，筋脈得養，且肝陰足，自不犯脾土。黃耆五物湯和營通痹，主治肌肉麻木不仁的血痹證，方中黃耆補氣行血；桂枝活血和營，袪風通絡，白芍益陰養血；生薑、大棗滋氣血生化之源。疏經活血湯主治經脈瘀滯，方中當歸、川芎、白芍、生地黃為四物湯組成，養血和營，補而不滯；桃仁入肝經血分，破血行血；防風、羌活、白芷、蒼朮、威靈仙、防己袪風勝濕；龍膽草清熱利濕；牛膝活血通經；陳皮、茯苓健脾化濕；生薑甘草護胃，調和諸藥。選用小活絡丹通絡止痛，方中川烏、草烏溫經通絡，散寒止痛。膽南星燥濕活絡；乳香、沒藥活血化瘀；地龍通經活絡。另外續斷藥性苦、辛微溫，歸肝腎兩經，功效為補益肝腎，強筋壯骨。伸筋草藥性微苦、辛溫。歸肝、腎、脾經。功效為袪風除濕，舒筋活絡。
針灸部分使用雷射針灸與傳統針灸並治，操作部分先使用雷射針灸施打兩個穴位，觸診找出張力高的部位，之後再針灸留針。雷射針灸選用 RJ筆型雷射針灸，單穴位能量4J，輸出功率500mW，頻率選用Meridian 530Hz。穴位選用和營通絡的內關及大陵，內關屬手厥陰心包經，位於腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間。大陵同屬手厥陰心包經，位於腕掌橫紋中點，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間。接著再觸診找出筋結點，搭配揉法、按法、屈伸法，再來使用針灸直刺內關、大陵、八邪及阿是穴，八邪袪風通絡，清熱解毒，阿是穴則是選用觸診找出張力較高的部位，針灸魚際肌、掌長肌、橈側腕屈肌及肱橈肌壓痛點。留針15分鐘後拔針。第一次治療沒有使用電針及其他輔助治療，原因是針灸位置較酸脹，以病患接受度為考量。結束後請患者兩天後回診。
回診追蹤
兩天後回診，患者自覺疼痛有部分緩解，針灸完回去工作後疼痛程度有減輕，但還沒明顯到NRS有明顯差別，疏緩大約兩天左右，討論過後決定一週針灸兩次，並搭配中藥調理。開藥部分以理血理氣和解劑為主。前三個月著重祛風濕劑；三個月到半年間佐以發表劑；六個月後加強補養劑的用量，用法是我大致歸納了一下我用藥的結論，但臨床上視情況會有所調整，接著說明一下調整的一些依據與考量。
觸診前臂肌群緊繃或壓痛較明顯時，使用和解劑比例會高一些；其中芍藥甘草湯（白芍）用在肌張力高時；有明顯筋結或氣結點時用柴胡疏肝湯（柴胡），氣結加上抽筋頻率較高時使用加味逍遙散（當歸、白芍），痛的比較明顯或自覺腫脹厲害時使用當歸撚痛湯（黃芩、羌活）。
若手腕活動度較差時會加強理血理氣藥物；其中手腕活動到一個點疼痛突然加重時會用血府逐瘀湯（桃仁）；刺痛比麻痛明顯時使用復元活血湯（柴胡、大黃）；手腕背動伸展較卡頓時使用疏經活血湯（陳皮、伏苓）；疼痛向上放射時使用身痛逐瘀湯（沒藥、五靈脂）；冷痛較明顯時使用小活絡丹（川烏、草烏）；肌肉較痿軟時使用歸脾湯（黃耆、人參、白朮）。
如果痛點固定或有重濁感時加強風濕劑；肌肉無力感明顯時酌加補養劑；麻痛點游移不定或有癢感時加入發表藥；情緒起伏較大時加入甘麥大棗湯；有頭暈頭悶脹、食慾不振時、加入清暑益氣散。
針灸每週兩次，一樣都是先雷射針灸後再留針，不一樣的是大約第二週患者較習慣針灸後，開始加入電針與拔針後的薰蒸，穴位也多加入合谷穴位並搭配針上灸。電針是為了加強肌肉放鬆的效果，電針多選在掌長肌或是橈側腕屈肌，一週各電到一次。薰蒸與合谷穴針上灸是為了加強循環作用。加減方面灼熱感明顯時加曲池；肌肉痿軟時加足三里；手腕活動度較差時加腕骨；重著感明顯時加三陰交；癢感較重時加外關穴。
後續改善情況，據患者所述，大約在進行一個月的治療後，工作時的麻痛減輕許多。患者認為治療後可以讓他不用開刀，且還能繼續工作。於是我們就一路針灸用藥，到了大約四個月後，有一天患者說他的手腕活動度增加了，手腕背伸角度從約60度到大約75度，而且萎縮的魚際肌好像有改善的跡象，起初我以為只是因為針灸造成的瘀青或輕微發炎。於是我在今年1月6日時幫他用照片紀錄下來，等到我在準備這次報告前又拍了一張照片。我們知道魚際肌是由三塊肌肉組成，分別是外展拇短肌、屈拇短肌以及對掌拇肌。從照片來看對掌拇肌及屈拇短肌有較豐厚，且大約在九個月後患者告知對掌力道明顯增加。但可惜的是外展拇短肌則到現在都還沒有明顯改善，因此近期針灸的重點就在於這塊肌肉。
中西醫觀點
以上為我的病例報告，接著下來針對中西醫學觀點做個介紹。
中醫觀點
腕隧道症候群屬於痹症的範疇，痹症的歷史沿革從漢代張仲景的痹論就有記載，認為風寒濕三氣是造成痹症的主要原因，其中風氣較勝者為行痹，寒氣較勝者為痛痹，濕氣較重者著痹。接著隋朝的諸病源候論以素問的基礎將痹症分為風濕痹、風痹、風不仁、風冷、及風四肢拘攣不得屈伸等，除此之外還提到邪入於陰的血痹，開始注重陰損所造成的痹症。明代醫家則提出痹症多屬虛，強調痹症日久，應先養氣。醫學新悟中提到：三陰本虧，惡邪襲於經絡。認為痹症日久造成陰虛，強調補養的重要。
中醫認為痹症為感受風寒濕邪所引起的肢體關節疼痛、酸楚、麻木、重著以及活動障礙為主的病證。具有漸進性或反覆發作的特點，主要病機為氣血痹組不通，筋脈關節失於濡養所致。病久使得氣血耗傷，呈現不同程度的氣血虧虛。
辨證論治部分。行痹為風邪偏勝，症狀多見遊走疼痛，治法為袪風通絡、散寒除濕，使用防風湯。痛痹為寒邪偏勝，特色為痛有定處，疼痛較劇，得熱痛減，治法為溫經散寒、袪風除濕，方用烏頭湯；著痹為濕邪偏勝，症見肢體關節重著、肌膚麻木，治法為除濕通絡、袪風散寒，方藥使用薏苡仁湯；熱痹為風濕熱邪偏勝，可見關節灼熱紅腫，發熱口渴，治法為清熱除濕，藥物選擇白虎桂枝湯或宣痹湯；久痹常見關節腫大變形或肢體倦怠，治法用化痰袪瘀的身痛逐瘀湯或是補益肝腎的獨活寄生湯。
針灸穴位選擇。素問提到「循脈之分，各有所發，各隨其過則病瘳也。」強調局部取穴。靈樞提到著痹風寒取足三里。針灸甲乙經認為著痹取三陰交。類經圖翼認為手足拘攣可以使用曲池、尺澤、腕骨、外關、中渚等。
除此之外風寒濕痹多選用散寒除濕、袪風通絡的穴位，像是大椎、氣海、關元、神闕，後三者常使用灸法。
風熱濕痹選用清熱袪風、除濕通絡的穴道，常見有大椎、身柱、風池。
痰瘀痹組多選用膈兪、脾兪、血海等化瘀通絡穴位。
現代醫學觀點
接著進入西醫觀點部分，腕隧道指的是由八塊腕骨和屈肌支持韌帶所構成的骨性纖維通道，腕韌帶是腕前深筋膜增厚形成，橈側附著於舟狀骨及大多角骨結節，尺側附著在豌豆骨和鉤狀骨，近側續前臂深筋膜，遠側連於掌腱膜。橫斷面積為1.6平方公分，其中包含正中神經和九條屈肌肌腱，分別是四條屈指淺肌、四條屈指深肌以及一條屈拇長肌。
腕隧道症候群的病因爲正中神經受到腕橫韌帶壓迫。當做出極度伸腕動作時，月狀骨壓向腕隧道使通道縮窄。正中神經發自臂神經叢內側束及外側束，由C6~T1神經根纖維組成，支配幾乎前臂所有屈肌，包括橈側腕屈肌、掌長肌、旋前圓肌、旋前方肌、屈指淺肌、屈指長肌、屈指深肌，還有手部的魚際肌，掌管前臂的pronation、Wrist flexion和finger flexion。感覺部分正中神經掌管大拇指、食指、中指及一部分無名指的感覺。
腕隧道症候群好發族群為手腕機械性損傷、相關空間病灶、一些代謝或生理因素，以及相關神經病變者。空間病灶包括腫瘤、滑液膜組織肥大、骨折、血腫；代謝性因素有懷孕、甲狀腺功能低下、類風溼性關節炎、肥胖等；神經病變常見為糖尿病及酗酒。其中女性較男性易發病，年齡多在40-60歲左右。
腕隧道症候群的症狀表現依照嚴重程度分為早、中、晚期，時間上因不同病因差距很大。早期可見正中神經支配的感覺神經分佈區出現麻木，重複手腕動作加重症狀，休息或甩動手部後減輕。中期出現動作障礙，像拇指精細活動變差、拇指活動受限，以及握力下降。後期可能會有感覺喪失、魚際肌萎縮、或是疼痛放射到手肘。
診斷方式主要透過臨床表現以及理學檢查，也可搭配神經電生理檢查輔助診斷。理學檢查敏感度最高的是Flick sign，當患者相關麻痛症狀能透過甩手動作減輕即為陽性結果。另外誘發測試常見有Phalen’s test、Tinel sign及Durkan compression test，這幾項前面有提過，在此就不贅述。其中敏感度為真陽性率，特意度為真陰性率，以上這幾樣檢查做完可提昇診斷率。
在查資料時有看到一個波士頓腕隧道症候群問卷調查，裏面詢問的項目有：夜間疼痛頻率、白天疼痛持續時間、麻痛、無力感以及精細活動。將各個項目評分加總計算，分析較全面，在進行研究時常用。
除了臨床症狀及理學檢查外，電生理檢查也是輔助診斷的工具之一，透過神經傳導的延遲程度進行神經損傷的評估，依照延遲的程度進行分級，稱為Blands classification。近年來超音波解析度已可達到1毫米以下，可以完整的呈現神經構造，腕隧道症候群是由於正中神經受到壓迫，在壓迫的位置截面積會減少，且在靠近壓迫點的近端體積會增加，對腕隧道症候群診斷的敏感度和特異度分別為77.6%和86.8％。
腕隧道症候群的治療分為保守性治療以及手術治療，通常會先進行保守治療，針對輕微至中等的患者，副木因其簡易性、低成本及容易接受而作為第一線治療，將手腕維持在屈曲0度的正常姿勢，降低機械性損傷，建議持續使用2-4週。
類固醇局部局部注射可以減少水腫，改善腕隧道的空間狹窄，常見注射部位為掌長肌內側或外側，也可以使用口服類固醇，建議以prednislolone 20mg QD開始，但效果較局部注射差。經皮電刺激藉由適當強度的電流，激發腦內啡分泌達到止痛效果；蠟療是利用淺層熱療升高組織溫度，加速新陳代謝並改善手腕關節活動。除此之外也可以透過針灸或中藥治療。
如果出現手部肌肉萎縮或手部功能下降，應儘早接受腕橫韌帶切開手術。傳統開放性手術只需局部麻醉，手術時間在一個小時以內，傷口大約三公分。內視鏡輔助的手術傷口小於一公分，有分成單孔及雙孔兩種術式，單孔傷口只有一個較為美觀，雙孔則因為限制了切割的遠端界線及方向，安全性較高。術後搭配手腕護具，限制手腕活動數週到一個月。
相關研究＆討論
接下來進行最後一個部分，相關研究與討論。這裡會有兩篇論文的簡要分享以及雷射針灸的介紹與應用。
針灸＋物理治療V.S.物理治療
首先第一篇找的是今年發表在Journal of bodywork & movement therapies期刊的一篇RCT文章，是在研究物理治療加上針灸治療與單純物理治療在處理腕隧道症候群患者的疼痛、失能改善與握力的比較。
研究設計是找一群26到62歲腕隧道症候群患者，列入條件為以下三點皆符合者：包括Phalen test及Tinnel sign陽性，疼痛視覺類比量表VAS大於4分，且疼痛超過四週以上，排除指標為無法針灸的受測者。
進行方式分成兩組：單純物理治療組20人，物理治療加上針灸治療20人。物理治療組進行三週總共十次的治療，第一週以伸展與筋膜放鬆為主；第二週進行肌腱滑行運動；第三週進行神經滑行運動。而另一組則是在物理治療的每次療程後加上針灸治療，選用的穴位是太陰、合谷、內關與阿是穴，搭配提差碾轉手法，接著留針三十分鐘，沒有電針或艾灸等輔助治療。
療效的評估方法是透過三個評估項目：分別為疼痛視覺類比量表VAS，以及剛剛前面提過的波士頓腕隧道症候群問卷調查，還有Quick DASH，全名為shortened disability of arm, shoulder and hand.三者分別對疼痛、失能改善及握力進行評測。
Quick DASH問卷是由11個項目組成，評估上肢的功能喪失程度。
研究結論發現緩解疼痛與改善失能效果物理治療加上針灸治療比單純物理治療效果好。但握力改善部分兩組沒有達到統計上的顯著差異。結果其實已經算是不錯，但假如針灸組別搭配電針、薰蒸或是傷科手法，針對握力比較說不定會有不同的結果，像我的病人在這一年中沒有進行其他治療，握力卻獲得了明顯的改善。且文獻中針灸組用的阿是穴並沒有詳細記載位置，多少還是會有所誤差。
實證醫學
文獻評讀最終還是要回到病人身上，礙於報告時間不夠我做了簡易版本來應用。
實證醫學評讀分為五個A，首先第一個Ask，我的案例在前幾次門診問過我一個問題。他的腕隧道症候群使用針灸搭配物理治療能不能緩解疼痛？儘管他後來並沒有去接受物理治療。
第二個A Acuire搜尋證據，根據患者的問題我前往pubmed搜尋。 Key word輸入 carpal tunnel syndrome, acupuncture, physiotherapy及pain relief。使用布林檢索法中的AND連接。搜尋得到結果system review一篇，Randomized controlled trial兩篇。
接下來第三個A Apprasial判讀，我選用這篇文獻等級強度第二名的RCT，原因是那一篇system review的針灸穴位差異度很大，跟我的患者針灸穴位也相差甚遠。文獻結論是四週以上的腕隧道症候群病人接受三週物理加針灸治療在緩解疼痛與改善失能效果大於物理治療，但握力無明顯改善。
第四個A Apply應用，針對病人的提問，我的回答是針灸搭配物理治療在緩解疼痛與改善失能方面優於物理治療。
第五個A Audit評估結果，我認為文獻內容與患者情況有部分差異，例如阿是穴的選擇，我的選擇是魚際肌、掌長肌、橈側腕屈肌及肱橈肌的壓痛或筋結點，除了針灸治療，我還加入雷射針灸、合谷針上灸、電針以及藥物薰蒸。
雷射針灸
剛剛提到這位患者是我第一個雷射針灸的應用案例，接下來就來分享一些雷射針灸的知識。1969年匈牙利教授提出了雷射生物刺激理論。以低能量雷射照射生物組織，可以影響或改變生理代謝功能。卻不會導致組織燒著或損傷。研究也發現低能量雷射照射穴道或筋膜壓痛區，可以緩解疼痛、痙攣、功能性疾病或促進局部循環。
簡單來說低能量雷射的生物刺激效果包括消炎、止痛、再生、促進循環與抗水腫。不同波長能穿透的深度不同，在500-850nm時能穿透到肌肉層。低能量雷射逐漸被應用於雷射針灸、雷射生物刺激、雷射生物調節以及低能雷射治療。接下來報告雷射針灸的應用方式。
我平常使用的是是第二代的RJ筆型雷射針灸，操作起來滿好上手，使用充電插座大約一週充一次電就夠了。輸出功率可以做調整，功率越高施打的時間越短，過程中會顯示累積能量，可以單一穴道使用或是循經絡方向操作。針對不同用途使用不同頻率，也能針對不同位置進行探頭替換。
雷射針灸目前使用下來的心得，優點有治療時間短，一個穴位10到30秒，可以在診間操作。無痛非侵入性，小朋友或怕針者接受度高，我目前有在處理小朋友的過敏性鼻炎以及成長轉骨，一些傳統針灸無法使用的部位可以用雷射針灸替代，之前有個車禍肋間疼痛的患者使用後覺得效果還不錯。目前筆形雷射針灸應用有以下疾病：肥胖、失眠、近視、頭痛、過敏性鼻炎、五十肩、耳鳴、膝關節痛、氣喘、媽媽手、慢性支氣管炎、板機指、增高、腕隧道症候群、中風、扭挫傷。以上我都有實際操作過相關案例。
使用方式用在單一位置建議能量選擇2-4焦耳，雖然目前還沒有研究顯示超過這個劑量會有什麼副作用，我通常對肌痛點或需要加強位置會用到4焦耳，一般穴位則使用兩焦耳。頻率模式的選擇。N開頭的模式用在急性發炎、代謝疾病或神經痛點；B開頭模式使用在較深層穴位；而Meridian模式用在穴位照射，這個最常用到。至於詳細的參數可以參考下方的資料。
雷射針灸V.S.安慰劑
最後來分享一篇雷射針灸應用於腕隧道症候群的文獻。是2019年的單盲RCT文章。
研究設計是找20到65歲的腕隧道症候群患者。列入條件選擇原發性重度腕隧道症候群患者，且電生理檢查Blands classification grade 2以上，這個分級前面在講診斷時有提到過。再來排除指標為症狀小於三個月者、肌肉萎縮者、還有繼發性腕隧道症候群。
進行方式將人隨機分配至兩組，一組使用雷射針灸治療，另外一組為安慰劑治療。雷射針灸使用跟我同款的RJ雷射，功率400mW，施打位置為大陵與內關，我也是看了這篇後選擇了這兩個穴位。療程前五天每天各打一次，接著休息兩天，為期四週共二十次。另一組則使用外型相同的筆型雷射針灸，僅有指示燈亮但並無雷射發出，放置於相同的穴位並停留相同的時間，讓受試者無法辨別兩者的不同。會無法辨別這點就是雷射針灸的優點，通常如果不是打肌痛點，施打當下是無感的，比較敏感的人則會在數分鐘後才有溫熱的感覺。
評估的方法使用評估量表以及神經傳導評估，量表使用Global symptom score，對五個項目依照嚴重程度評1到10分，總分五十分，項目有：疼痛、麻木感、刺痛感、無力感以及夜間痛醒程度。
神經傳導檢查項目中DML為遠端運動潛時、CMAP為綜合運動神經動作電位，透過近端遠端刺激算出正中神經傳導速度。
實驗結果顯示雷射針灸組較安慰劑組改善的項目有疼痛跟夜間痛醒情形，至於其他部分就沒有統計上顯著的差異。文章給的結論是雷射針灸可作為中重度腕隧道症候群的輔助療法，結論看起來是滿空虛的，但這也是雷射針灸的現況，相關的研究還不夠多，目前也還在持續搜集證據等級較高的文獻，但我認為將雷射針灸當成傳統針灸的輔助是現階段最可行的方式。
